認知症を患う方との関りを深め、十数年・・・まとめていた記録を見える形で残そうと考え、唐突ですがブログを始めてみました・・・

　試行錯誤の記録ですが、まずは「気になった記録」、「思い出のある記録」から残してみようと思っています。

　何かの参考になるものではなく、私自身の十数年の振り返り、記憶の整理としてスタート致します。

ブログなどの更新が滞り、見てくださった方々には大変、申し訳なく思っています。

私事により更新ができていませんが、落ち着きましたら再開しますので、もう暫くお休みさせて頂きます。

体調不良などではありませんので、ご心配はありません。

　デイサービス利用時の行動観察、バイタルサインなどからアセスメントを進めていますが、徐々にデイサービスに慣れてきており、状態によっては入浴支援も可能となっています。

　入浴支援の様子ですが、利用開始当初はデイサービスに慣れない不安などから拒否が続き、ご家族の話からも「沢山の人が入っているお風呂は・・・」との発言が聞かれ、清潔感など物理的環境因子も影響しているアセスメントが取れています。しかし、職員との信頼関係が徐々に構築されたことで、2月は3回ほど入浴支援が実施できています。

　入浴支援のアセスメントですが、排泄支援同様、O様のペースで支援する事が認知機能の維持となり、日々の習慣や行動の癖などを理解する事が手続き記憶（身体が覚えている記憶）大切なポイントと考えます。

　具体的な観察ポイントとして、脱衣時の手順（上肢⇒ズボン⇒靴下⇒上肢肌着⇒下肢肌着⇒パンツ　など）、洗い場への移動手順（手すりを掴まり立つ⇒右手でドアに手をかける⇒左足から洗い場に入る⇒左手で椅子のアームレストに手をかけ座る　など）、洗い場での洗う手順（シャンプーを右手に出す⇒頭を洗う⇒シャワーで流す⇒タオルで拭く⇒泡立てたタオルを右手に渡す⇒左腕から洗う・・・・・など）、湯船に入る手順（左手で手すりを掴み⇒右足を上げ⇒左足を入れ⇒右手で横手すりを掴み⇒体の向きを変え沈む　など）など全ての行動の流れを把握する事が、スムーズな動作から自立支援に繋がります。

　とても些細なアセスメントと考えますが、認知症の方の支援は小さなことを丁寧に進める事が、認知症状の変化を少なくし、残された能力（残存機能）の維持・向上にも繋がると考えています。O様の支援で大切な事は、平常心をどのように維持できるかがとても重要と考えています。

　デイサービスでは、対人援助技術を活用したコミュニケーション、意欲の向上プログラム（褒める、感謝の気持ちを伝える、尊敬の念を持ち摂取する、好きな事を好きなだけおこなうetc）、脱抑制対応（受容・傾聴対応の徹底）、手続き記憶対応（身体が覚えている記憶のスイッチ）を勧める事で、ほうとくが”安心できる場所”、”楽しい場所”、”行きたい場所”になれるよう支援していきます。

　認知症状の様子ですが、中核症状である記憶障害の動揺が2月に入り多く見られています。以前から記憶障害による作話、妄想などは見られていましたが、2月に入り妄想に派生する頻度は増加し、状況によっては焦燥、易怒などの行動・心理症状まで派生することも見られるようになっています。

　原因を考察すると、記憶の逆行性喪失の変化が見られていると考えます。記憶の逆行性喪失とは、新しい記憶は消失し、古い記憶が鮮明になる症状を表しています。M様の妄想内容には、仕事の内容が多く聞かれ、M様が輝いていた時代、現在のプリンターの原型となる機器を開発した時期の話が多く聞かれています。M様は、場所の見当識障害（場所の見当がつかない事）からデイサービスが会社にすり替わり、ほうとくの職員は○○会社の社員、他利用者様も会社関係の人間となり、様々な妄想に派生しています。

　妄想への対応として、導入は妄想への説明・説得は禁物で受容・傾聴対応が基本となります。妄想に派生している際、対象者は心理的変化として不安や心配、恐怖などの心理的苦痛が見られている事が考えられます。

　妄想は、その方にとって事実であり現実の事なので説得・説明をする事が、不安や心配などの心理的苦痛の軽減には繋がりません。話をよく聞き、受容・傾聴対応を続ける事で、不安を軽減し心が平常心に戻ります。心が平常心に戻った際、認知機能は回復します。認知機能が回復した際、対象者の世界観に入り、小さなキーワードから現実の世界に戻る作業（失語症対応のケースワーク）をおこなうことで妄想は消失し普段の状態に戻ると考えます。

　排泄状況ですが、ご家族より「便が出ていない」などの話が多く聞かれていたため、ご家族と相談し受診により整腸剤などが処方されています。受診後から排便は順調に見られていますが、排便回数は今年に入り減少していると考えます。以前は、利用日に少量の排便が数回あるなど定期的な排便が見られていましたが、2月に入り数日排便がないなど排便リズムが乱れていると考えます。

　排便リズムの乱れの原因を考察すると、食事量、水分量、活動量が減少している事が一番の原因を考察しますが、生活リズムの乱れの影響も大きいと考えます。生活リズムの乱れとは、夜間の睡眠障害（入眠障害、熟眠障害、中途覚醒、早朝覚醒）により日中の眠気が強くなり、食事の時間が乱れ、食事の時間が乱れると排泄の時間も乱れ徐々に生活リズムが乱れていきます。2月に入り、ご家族から「4時に目が覚めた時に起きていたみたいだから今日はうとうとすると思います。」や「昨日あんまり寝てないみたいで・・・」などの連絡も受けており、生活リズムの乱れから便秘傾向も派生していると考えています。

　デイサービスでは、基礎的な支援である生理的欲求を丁寧に支援する事で、状態の安定、認知症状の安定に繋げていきたいと考えています。

食事・水分・おやつ量（※平均）

　10月主食⇒7割、副食⇒5割、おやつ⇒7割　水分687㏄　体重31.1㎏

　11月主食⇒9割、副食⇒7割、おやつ⇒8割　水分711㏄　体重32.2㎏

　12月主食⇒9割、副食⇒6割、おやつ⇒9割　水分665㏄　体重32.5㎏

　 1月主食⇒7割、副食⇒7割、おやつ⇒7割　水分690㏄　体重32.3㎏

　 2月主食⇒6割、副食⇒4割、おやつ⇒4割　水分580㏄　 体重31.7㎏

　先月報告した他利用者様との関係性ですが、環境因子を修正する事で支援を進めていますが、関係性の大きな変化には繋がっていません。O様が話すご利用者様は、O様だけでなく他利用者様からも「うるさい」や「怖い」などと言われることが多いですが、その都度職員が介入したり環境の修正を繰り返すことで関係性は徐々に改善しています。

　O様のお気持ちは十分理解しており、少しでもデイサービスが安心して過ごせる環境になるよう丁寧な支援を徹底し、安心できる環境の構築、香盤表（スケジュール）の修正なども同時に進めていきます。

　他利用者様との関係性の悪化の原因の考察ですが、利用開始当初の配慮不足であったと考えます。人間は、人や場所の第一印象を数秒から数十秒で決めると言われています。その第一印象は強烈な先入観となり、大きな影響を及ぼすことにも繋がると言われています。まさに今回のO様の状態が当てはまると考えます。その第一印象を決める要素として、視覚（目からの情報）からの情報が55％、聴覚（耳からの情報）からの情報が38％、その他の情報が7％と言われ、目と耳だけで90％以上の影響を及ぼすことになります。O様が少しでもほうとくが良い場所だと感じられるよう、視覚や聴覚から良い情報を提供することが、現状の変化に繋がると考えています。

　排泄支援の様子ですが、1月から尿失禁から尿臭が強く見られる日が見られていましたが、2月に入っても時々見られています。（3回ほど）

　職員が午前のトイレ誘導を進めますが、拒否が強い事も多くトイレ誘導時に笑顔であるため本気ではないですが、職員をたたく、蹴るなどの行動が多く見られています。排泄支援だけでなく入浴支援でも職員をたたく行為は顕著に見られています。

　原因を考察すると、内部環境（身体的不調=不眠、疲労感、倦怠感etc　心理的苦痛=焦燥、不安、イライラetc）が整っており”こころも身体も元気”であると考えます。元気の理由は、食事量も安定し、水分量も550㏄程摂取し、眠気が軽減されている事など、生理的欲求が安定している事が大きいと考えます。

　S様は、幼少期のバックグランドから愛情表現があまり上手ではない事が上記のような行動に派生していると考えいます。デイサービスでは、行動観察、バイタルサインなどから状態把握を進めると共に、愛情欲求が満たされ上記のような行動が軽減できるよう支援を進めていきます。

　○月より利用開始となっていますが、利用時の行動観察などからアセスメントを進めていますが、早期の信頼関係を構築するためには、O様のニーズを確認できるコミュニケーションが重要と考えアセスメントを進めています。

　コミュニケーションのポイントとして、心理的苦痛を軽減できることが重要と考えています。心理的苦痛とは、”焦り”、”不安”、心配”、”恐怖”など様々なこころの動きを示していますが、心理的苦痛がある事で認知症の中核症状（主症状=記憶障害、見当識障害、失認、失行、失語症、実行機能障害）である失語症への影響も大きいと考えています。

　失語症とは、言葉の理解、言葉の発生、文字を読む、文字を書く事に分類されますが、O様は心理的苦痛の影響を受けると、語想起の低下（言葉を思い出す事の低下）や吃音（言葉がスムーズに出ない事）、発語が弱くなる（自信の喪失）など言葉の発声への影響が大きいと考えています。

　コミュニケーションの際、焦りや不安を軽減するためO様が話す文章の語尾を復唱する事を徹底しています。コミュニケーションの基本である受容・傾聴・共感の技法の一つであり、復唱されることで話している本人は、”話の内容を理解している”、”分かってもらえた”など心理的な安心に繋がります。

　もう一つの技法として、O様の話すスピードと同じ速さで話す事も徹底しています。コミュニケーションは不思議なもので、認知症の方に見られる作話（作り話）などが、本当の話で合ったかのような錯覚を受ける事が多々見られます。注意深く分析してみると、私たちと同じ会話のスピード、言葉の返答をしているため、聞き手は違和感がないため本当の話のように聞こえていると考えます。コミュニケーションは信頼関係を構築するためにとても大切な手段のひとつであり、O様の癖や習慣を理解する事が重要と考えています。

　以前、ご利用していたご利用者様のエピソードですが、その方は能登の生まれの方で75歳まで能登で生活していました。認知症となり76歳で娘様の居る神奈川県に引っ越してきています。私たちは慣れ親しんだ言葉は不安を軽減する効果があると考え、職員全員が能登弁を覚え話をしたことで信頼関係が構築され支援の変化に繋がっています。O様も九州の生まれであり、時には方言、時には英語などを使用する事が安心感に繋がると考えています。

　デイサービスでは、対人援助技術を活用したコミュニケーション、意欲の向上プログラム（褒める、感謝の気持ちを伝える、尊敬の念を持ち摂取する、好きな事を好きなだけおこなうetc）、脱抑制対応（受容・傾聴対応の徹底）、手続き記憶対応（身体が覚えている記憶のスイッチ）を勧める事で、ほうとくが”安心できる場所”、”楽しい場所”、”行きたい場所”になれるよう支援していきます。

○月○日、利用開始に伴う認知症状の状態をアセスメントする為、行動観察法（精神障害評価スケール=MENFIS）を7日間実施しており結果をご報告致します。

MENFISの目的として、利用開始時、薬の変更時、状態の変化など認知症状の変化を客観的データを基にアセスメントし、早期の支援方法の構築に繋げております。※棒グラフが長いと障害は重くなります。

①認知機能障害・・・・・　全ての項目で軽度から中等度からの評価と

　　　　　　　　　　　　　なっています。

②動機づけ機能障害・・・　全ての項目で軽度から中等度の評価となっ

　　　　　　　　　　　　　ています。

③感情機能障害・・・・・　感情機能の多様性と安定性が軽度の評価と

　　　　　　　　　　　　　なっています。

　MENFISの評価として、認知機能障害では、全ての項目で軽度から中等度の障害が見られており、日常生活では正しい判断ができないなどから誰かの助けを必要と考えます。また、慣れない環境ではできる事もできなくなり、判断できる事もできないなど、様々な問題が見られている評価となっています。

　動機付け機能障害では、全ての項目軽度から中等度の評価となっており、やや意欲の低下が見られている評価となっています。しかし、感情機能障害では、感情機能の多様性に中等度程度の障害があるだけであり、自信の喪失から意欲の低下に派生していると考察しています。

　お正月休みにより生活リズムが変わり状態の変化が出いるご利用者様もいましたが、Y様はADL（日常生活動作=歩行、食事、排泄、入浴）の大きな変化は見られていません。

　こころの動きである心理面のアセスメントでも、朝の送迎時から玄関にある「持っていけ！いいから！」など周囲への気遣いができるなど気持ちに余裕が見られ、心理面も良い状態であると考えます。高齢になると、お正月休みなど生活リズムが変化する事で、活動力が低下する事による下肢筋力の低下、刺激が少なくなる事で意欲が減退、活動量や意欲が低下する事による食欲減退など様々な変化に繋がる事が多く見られます。私たちにとっては小さな変化に感じますが、高齢の方や認知症の方にとっては大きな変化であると考えます。

　デイサービスでは、Y様のニーズであるリハビリを兼ねた機能訓練（階段昇降、スロープ歩行、杖歩行etc）、役割でありレクリエーションの際の太鼓たたき、社長の友人である優越感（自尊心の維持、アイデンティティetc）、働き者であったY様への労いの言葉（意欲向上プラン=褒める、感謝の気持ちを伝える、尊敬の念を持ち接する、好きな事好きなだけおこなうetc）などを徹底する事で状態の安定、変化の予防を進めていきます。

　お正月休みを挟み環境の変化などから、やや気になる言動が見られています。環境の変化として、お正月休みによる生活リズムの変化、お昼のお弁当の開始が大きな変化と考えています。

　生活リズムの変化の影響として、認知症の方は新しい事や普段と違う事がおこると不安や焦り、心配（内部環境因子=心理的苦痛「不安、焦り、心配、恐怖etc」）などから認知機能が一時的に低下する傾向があります。

　生活リズムの変化は、日々の習慣であるデイサービスがお休みになる事で、自宅でやる事もなく寝る時間が増加する事で、生活リズムが乱れ認知症状にも影響します。寝て起きると今の時間が分からない事や、朝の〇時なのか夜の〇時なのか分からなくなる失見当（見当識障害=時間や昼夜の見当がつかなくなる事）を起こしやすくなります。特にH様の自宅は、雨戸が締め切りのため日差しが入らず、室内から外の情報が確認できない事も失見当を起こしやすい環境となっています。失見当を起こすと不安、心配、焦り、恐怖などの心理的苦痛も少なからず感じるため、心理的苦痛の影響から認知機能は一時的に低下します。

　昼食のお弁当の開始による影響として、サービスが入り始めたばかりのため、十分に理解ができていない事で”勘違い”や”思い込み”などから猜疑心に繋がり、心理的影響から言動に変化が派生します。H様の発言で「お弁当屋が朝の4時に来て・・・」との発言も、十分に理解をしてい事や慣れていない事による猜疑心から認知機能が低下し、”朝の4時にお弁当が届く事”への違和感には思考が至っていません。認知症でない私たちでは”4時にお弁当が来るはずがない”⇒”勘違いだ”と判断ができると考えます。また、上記の生活リズムの乱れも”朝、4時”の発言に影響していると考えます。

　先月から記憶の逆行性喪失により帰宅願望、焦燥、暴言、易怒、妄想などの行動・心理症状が増加し、ご家族の介護負担が急激に増加しています。行動・心理症状（帰宅願望、焦燥etc）に派生する原因やメカニズムは先月の報告書に書いていますが、急激な増加のため奥様の身体的、心理的負担を心配しています。

　現在のS様の行動・心理症状の対応は、私たち専門職が対応しても難しい対応になるため、認知症への理解が少ないご家族では、より難しく、困難であると考えます。対応を間違えると焦燥⇒易怒⇒暴言⇒暴力行為と段階を経て、ご家族のケガや事故に繋がるリスクも高くなります。

　現状では、介護の力だけでは状態の改善は難しいと考え、医療的支援の力を借り、薬物療法が必要と考えています。専門職としては、緊急性が高いと考え、ケアマネージャー、ご家族、地域包括支援センター、医師、薬剤師などの各専門職と連携を密にし、状態の安定に繋げていきたいと考えています。

※行動・心理症状の原因は、記憶の逆行性喪失（記憶が新しい物から無くなり古いものが鮮明になる事）により、自宅が分からなくなる事、家族の顔が分からなくなる事、などの見当識障害（時間、場所、人物の見当がつかなくなる事）に派生しています。

　記憶障害や見当識障害により、奥様の顔が分からなくなり（人物の見当識障害）、奥様をお姉様（○○様）と勘違いをし、姉がいる家は実家と考え、自宅に居るにも関わらず「○○の家に帰る」との発言に繋がり強い帰宅願望に派生しています。

　デイサービスの入浴支援ですが、支援方法の修正により玄関を入るまでは”お風呂に入った事”を覚えていましたが、自宅内に入ると入浴の記憶がリセットされお風呂の訴えが聞かれています。

　修正した支援方法により自宅の玄関までは入浴の記憶を保持できるようになっていますが、玄関に入ると記憶がリセットされてしまうため、ご家族の負担も考え支援方法の微調整が必要と考えています。

　入浴の記憶が消失する原因として、認知症の中核症状である記憶障害が大きく影響していますが、K様の背景（バックグランド=生活歴、家族構成、職業etc）も大きく影響していると考えます。自宅のお風呂はマキを使った自慢のお風呂であり、自宅の浴室（湯船、窓、壁、洗い場etc）がお風呂に入っている実感を一番感じる瞬間であると考えています。その習慣を数十年繰り返した記憶は、脳裏に鮮明に残っていると考えます。

　K様の「お風呂に入った」は、長年、肌で感じてきた自宅のお風呂の感覚であり、デイサービスでのお風呂とは大きな満足感の差が生まれています。入浴の記憶がリセットされる原因は、K様の”思い”と”慣れ親しんだ感覚”であると考えています。

　デイサービスでは、現在の支援方法にヒノキチップを湯船に浮かべることで視覚、臭覚、触覚など感覚器を活用し、記憶に残る入浴支援を継続する事で、徐々に訴えが消失できればと考えています。

　認知症状の様子ですが、自宅での様子とデイサービスでの様子などからアセスメントをしていますが、猜疑心がやや強くなっていると考えます。

　ご自宅でのエピソードとして、デイサービスで使用している連絡帳が、自宅で紛失しています。ご家族「手帳がどこに行ったか分からなくなっちゃって...最近自分の名前が書いたものを隠すというか・・・まとめてしまう事が増えて来て・・・手紙とかもまとまっておいてあったり・・・この後探します。」との話を聞いています。デイサービスではトイレの際、「今、誰かが電気を消して・・・」と電気が消えている事も数回あり、入浴後、暫くして「私はお風呂に入ってない・・・」などのエピソードも見られています。

　上記のエピソードは、認知症の中核症状（記憶障害、見当識障害、失認、失行、失語、実行機能障害）の影響から不安や心配、焦りなどが強くなり、自尊心（自分らしさ etc）を維持しようとする言動と脱抑制（我慢ができなくなる事）が重複する事で派生していると考えます。不安が強くなった認知症の方にはよく見られる症状ですが、芯の強い人、責任感が強い人、気が強い人、プライドの高い人などは特に強く、顕著にみられる傾向があります。

　O様は、一人で娘様3人を育てたバックグランド（背景=職歴、家族構成、生活歴、故郷etc）があるため、芯が強く、気も強く、責任感も強いと考え、心の変化（心理的苦痛=不安、心配、焦り、焦燥etc）から様々な言動に派生すると考えています。小さな変化が状態把握のキーワードになるため、デイサービスやご自宅での言動の変化に注意していきます。

　ご自宅でドネペジル錠服用（3㎎）に伴い、娘様が泊まり付き添っていますが、様々は問題が見られているようです。

　ご自宅での様子として、服薬が一人では難しい事が顕著に見られています。居間の壁に1週間のお薬表をかけお薬をセットしていましたが、「薬がない」との発言が繰り返し聞かれています。娘様が「そこにあるでしょ」と壁の薬表を教えますが、「薬がない」などの発言が聞かれているようです。

　S様の行動を確認すしていると、薬の確認に台所のシンクの下のドアを開け確認しています。昔、薬はシンクの奥に置いていたようで、その習慣が記憶（エピソード記憶）と身体（手続き記憶）に残っているため、上記のような行動が見られていたと考えます。新しい薬の場所が覚えられない事は、認知症の記憶障害の影響であり、記憶の逆行性喪失（新しい記憶がなくなり、昔の記憶が鮮明になる事）も徐々に見られていると考えます。また、「薬がない」との発言には、”壁掛けのお薬表の中に薬がない”との訴えでもあり、お薬表のなるべく多く薬をセットしニーズを満たすことを実施し、薬の置き場所を昔の場所に変更しています。娘様が○月26日に帰宅されるため、帰宅以降のアセスメントを進め支援の修正を図っていきます。

　排泄機能の様子ですが、尿失禁は見られており布団やパジャマを汚す事もあるようです。娘様が一緒の部屋で寝ている事で様々な事が分かっていますが、パンツを履かずに寝ている事もあったようです。

　失禁の種類として、機能性尿失禁、腹圧性尿失禁が見られていると考えます。夜間のパンツを履いていない事は、眠気などから認知機能が一時的に低下しパンツを履かずに（中核症状=着衣失行）寝てしまっています。これは、認知症状の着衣失行であり、”着る順序が分からない”、”何をきてよいか分からない”、などの理由から履かずに寝てしまった事が考えられます。腹圧性尿失禁では、トイレに座る際、かがむ事で腹圧がかかり尿が少量出てしまう事で、ズボンやパンツを汚してしまう失禁となっています。（※腹圧性尿失禁は、娘様が確認しています）

　IADL （日常生活関連動作=食事作り、掃除、etc）の様子ですが、食事作りも魚を焼くなど限られていると考えます。昔のようにジャガイモやニンジンを切って、煮て、などの料理は困難であると考えます。朝、訪問すると焼き魚、ごはん、お味噌汁が必ず見られるため、焼き魚がなんとかできる程度の食事作りと考えています。

　認知症の方は、環境の変化に弱く、自分のペースを守る事で認知機能が維持されています。デイサービスでは、S様の生活習慣、生活リズム、残存機能などから支援できる環境を整え、思い出の詰まった自宅で少しでも長く生活ができるよう、お手伝いができればと考えています。

　利用開始から送り出しのアセスメントを進めていますが、1月も利用回数の大幅な増加には繋がっていませんが、2回に1回は利用となっています。利用が安定しない原因の一つとして、K様のその日の状態（認知症状、心理状態etc）にも大きく影響していると考えます。利用回数の安定は、状態に合わせた送迎方法などの引き出しを多くすることが、利用の安定、ご家族の介護負担の軽減に繋がると考えアセスメントを進めていきます。

　利用時の様子ですが、K様は環境の変化（食事、レクリエーション、排泄etc）が見られると、現状の理解力の低下などから、目の前の事が理解できず不安となり、情動が不安定になり落ち着きが無くなっていきます。原因として、認知機能の低下による理解力の低下と考えますが、認知機能の改善は器質的（細胞的）に難しいため、環境因子を使うことで認知機能を維持し情動の安定を図っています。

　私たちは、目の前の事を説明し理解させることで安心に繋げようとしますが、認知機能の低下が見られるK様には少し難しいと考えます。その環境を身体で理解する支援がポイントとなり、食事の環境になる際は、食事の準備（机拭き、お茶の準備etc）などから食事の時間である事を、身体から伝えていきます。

　レクリエーションの際も準備（机拭き、物品の準備etc）をする事で何かをする事を身体で理解できます。認知症の方は、物忘れ（記憶障害）から日常生活での問題に多く繋がっていると考えます。忘れてしまう事を治すことは難しいのですが、忘れずらい記憶もあります。それが手続き記憶（身体が覚えている記憶）であり、全ての認知症の方の支援でポイントになると考えています。

　食事摂取の際、箸の使い方に少し変化が見られています。以前から食事を手で食べる事も見られていましたが、デイサービスでは箸でもしっかり食べています。しかし、食事の後半になると疲労感や集中力の減退、面倒くさいなどから手で食べている事がありますが、食事の前半は比較的箸で食事を摂取しています。

　大切な事は食事をしっかり食べられる事ですが、元気な頃のように食べられる事（残存機能=手続き記憶の活用）も大切であると考えています。現在のN様の食事支援では、普通の箸を使用していますがやや大きく重いと考え、子供用の黒い小さな箸を使用する事で様子を見てます。子供用の箸は軽くて、短いため、今のN様には使用しやすいと考えています。使用しやすくなる事で、少しでも箸で食事が進むと考えています。また、食事中の行動観察から食事の提供方法も修正することで、食事環境が整い元気であった頃のような食事風景になればと考えています。

　N様は、ほうとくをご利用する方の中で最高齢でありますが、とても元気で食事意欲も十分に見られ食事への欲求が高いと考えます。食への欲求が高い事は、”生きる力”が強いと考えてます。人間は食べる事で命を繋いでいます。その大切な行為を最後まで、”美味しく”、”楽しく”続けることができれば、とても幸せであると考えています。

○月6日、利用開始に伴う認知症状の状態をアセスメントする為、行動観察法（精神障害評価スケール=MENFIS）を7日間実施しており結果をご報告致します。

MENFISの目的として、利用開始時、薬の変更時、状態の変化など認知症状の変化を客観的データを基にアセスメントし、早期の支援方法の構築に繋げております。※棒グラフが長いと障害は重くなります。

①認知機能障害・・・・・　全ての項目で軽度から中等度からの評価と

　　　　　　　　　　　　　なっています。

②動機づけ機能障害・・・　全ての項目で軽度から中等度の評価となっ

　　　　　　　　　　　　　ています。

③感情機能障害・・・・・　感情機能の多様性と安定性が軽度の評価と

　　　　　　　　　　　　　なっています。

　MENFISの評価として、認知機能障害では、全ての項目で軽度から中等度の障害が見られており、日常生活では正しい判断ができないなどから誰かの助けを必要と考えます。また、慣れない環境ではできる事もできなくなり、判断できる事もできないなど、様々な問題が見られている評価となっています。

　動機付け機能障害では、全ての項目軽度から中等度の評価となっており、やや意欲の低下が見られている評価となっています。しかし、感情機能障害では、感情機能の多様性に中等度程度の障害があるだけであり、自信の喪失から意欲の低下に派生していると考えています。

　先月より利用開始となっていますが、利用時の行動観察などからアセスメントを進めていますが、早期の信頼関係を構築するためには、A様のニーズを確認できるコミュニケーションが重要と考えアセスメントを進めています。

　コミュニケーションのポイントとして、心理的苦痛を軽減できることが重要と考えています。心理的苦痛とは、”焦り”、”不安”、”心配”、”恐怖”など様々なこころの動きを示していますが、心理的苦痛がある事で認知症の中核症状（主症状=記憶障害、見当識障害、失認、失行、失語症、実行機能障害）である失語症への影響も大きいと考えています。　

　失語症とは、言葉の理解、言葉の発生、文字を読む、文字を書く事に分類されますが、A様は心理的苦痛の影響を受けると、語想起の低下（言葉を思い出す事の低下）や吃音（言葉がスムーズに出ない事）、発声が弱くなる（自信の喪失）など言葉の発声への影響が大きいと考えています。

　コミュニケーションの際、焦りや不安を軽減するためA様が話す文章の語尾を復唱する事を徹底しています。コミュニケーションの基本である受容・傾聴の技法の一つであり、復唱されることで話している本人は、”話の内容を理解している”、”分かってもらえた”など心理的な安心に繋がります。

　もう一つの技法として、A様の話すスピードと同じ速さで話す事も徹底しています。コミュニケーションは不思議なもので、認知症の方に見られる作話（作り話）などが、本当の話で合ったかのような錯覚を受ける事が多々見られます。注意深く分析してみると、私たちと同じ会話のスピード、言葉の返答をしているため、聞き手は違和感がないため本当の話のように聞こえていると考えます。

　コミュニケーションは信頼関係を構築するためにとても大切な手段のひとつであり、A様の癖や習慣を理解する事が重要と考えています。以前、ご利用していたご利用者様のエピソードですが、その方は能登の生まれの方で75歳まで能登で生活していました。認知症となり76歳で娘様の居る神奈川県に引っ越してきています。私たちは慣れ親しんだ言葉は不安を軽減する効果があると考え、職員全員が能登弁を覚え話をしたことで信頼関係が構築され支援の変化に繋がっています。A様も○○の生まれであり、時には方言、時には英語などを使用する事が安心感に繋がると考えています。

　デイサービスでは、対人援助技術を活用したコミュニケーション、失語症approach method（復唱、馴染みのある言葉の活用etc）、意欲の向上approach method（褒める、感謝の気持ちを伝える、尊敬の念を持ち摂取する、好きな事を好きなだけおこなうetc）、脱抑制approach method（受容・傾聴対応の徹底）、手続き記憶approach method（身体が覚えている記憶のスイッチ）を勧める事で、ほうとくが”安心できる場所”、”楽しい場所”、”行きたい場所”になれるよう支援していきます。

○月7 日、利用開始に伴う認知症状の状態をアセスメントする為、行動観察法（精神障害評価スケール=MENFIS）を7日間実施しており結果をご報告致します。

MENFISの目的として、利用開始時、薬の変更時、状態の変化など認知症状の変化を客観的データを基にアセスメントし、早期の支援方法の構築に繋げております。※棒グラフが長いと障害は重くなります。

①認知機能障害・・・・・　記憶・見当識・判断の項目が軽度から中等

　　　　　　　　　　　　　度の評価となっています。

②動機づけ機能障害・・・　全ての項目でほぼ障害は見られていません。

③感情機能障害・・・・・　感情機能の安定性と適切性の項目が軽度の

　　　　　　　　　　　　　評価となっています。

　MENFISの評価として、認知機能障害では、記憶障害、見当識障害、判断の障害で軽度から中等度の障害が見られ、場面や環境によって問題が見られる評価となっています。

　動機付け機能障害では、全ての項目で障害が見られていなため、意欲の低下や気力の減退は見られていないと考えます。

　感情機能障害では、場面によってやや情動（短い感情の動揺）が不安定になる評価となっています。

　入浴支援の様子ですが、先月から入浴拒否のアセスメントを進めていますが、S様の「風邪だから・・・」がキーワードになると考えます。送迎時など車内での会話では「風邪はひかない」など発言が聞かれ、入浴の断りの理由付けで「風邪」を使っていると考えます。朝のバイタル測定の際、血圧などを図りながら職員が「風邪は良く引くんですか？」と聞き、「風邪なんてひかないよ」と笑顔で返答した際、「健康ですね！」や「身体が丈夫なんですね！」など褒める事を徹底しています。褒められた事で気分が良くなりバイタル測定が終了した流れで、お風呂の声掛けをすると「風邪はひいてない」との発言から拒否なく入浴支援に繋がっています。

　入浴支援のポイントは、S様の記憶障害のレベルをアセスメントすると場面によって即時記憶は残っています。職員から「褒められ」「気分が良くなった」際、少し前の「風邪はひいてない」と発言した事を覚えており、断りずらくなっていると考えます。また、褒められた事で気分が良くなっている事も”お風呂に入ってもいいかな”との気持ちの変化にも繋がっていると考えます。

　デイサービスでは、全ての支援の基礎となる、意欲の向上approach method（褒める、感謝のお気持ちを伝える、尊敬の念を持ち接する、好きな事をすきなだけおこなうetc）を徹底することで、早期の信頼関係の構築、意欲の向上を進めるとともに、物質的欲求（生理的欲求=食事、排泄、入浴、睡眠　　安全・安心の欲求=健康の維持、身の安全、経済的安心etc）を満たす支援も丁寧に進めていきます。

　○月24日、リスペリドン錠が頓服で処方されており、使用方法のアセスメントを進めています。

　リスペリドン錠の服用に伴うデイサービスの視点として、服用タイミングの明確化、服用後の薬の効き状況とそれに伴う事故などのリスクのアセスメントが重要と考えています。

　服用タイミングの明確化の状況ですが、朝の送迎時の普段の会話（状態把握のための毎回同じ話題etc）から、その日の返答の仕方や声の大きさなどから状態把握を進めています。しかし、送迎時の車内では、職員と1対1のことが多いことや他利用者様が後ろの座席に座るなど環境からの刺激が少ないため、朝の送迎時の様子だけでは服用のタイミングは難しくなっています。施設到着後、他利用者様が順番に到着することで、徐々に外部環境因子（人的ストレス=他利用者様）の刺激が多くなることで、気分が高揚していることも明確となり状態把握が可能となっています。

　T様の暴言、大声などの行動・心理症状は、睡眠障害や外部環境因子（人的ストレス=他利用者様・職員）との関係性が大きく、様々なアセスメントから服用タイミングの明確化が必要と考えています。

　服用後の状態変化ですが、リスペリドン錠服用後、20分前後で表情が変わり、声の大きさも変わるなど薬の効果が見られています。服用後は、眠気が強くなり、職員の強い刺激で開眼するなど眠気が顕著に見られています。また、左側の動きも緩慢になり特に左足の動きの変化が顕著に見られています。初めて服用した日は、自宅に帰り床から立ち上がることが難しい状況も見られています。左足の上りが悪いなどの動作緩慢は次の日にも見られており、薬を服用すると2日間は薬の影響が残っていると考え、転倒などのリスクが高くなっているとも考えています。しかし、服用をすることで他利用者様と笑顔でコミュニケーションが取れるなど、集団の中でも穏やかに過ごしており社会性は向上していると考えています。

　現状では、服用のタイミング、服用後の状態変化のアセスメントを進めていますが、リスペリドン錠を服用することで「T様らしさ」は引き出されており、服用タイミングの明確化が進むことで状態は安定すると共に、ADLの低下の軽減にも繋がっていくと考えています。